浅析病历资料对医疗事故处理的影响

朱晓卓 田 侃

（南京中医药大学医药法学教研室，江苏，南京，210029）



摘要：《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类，这种分类在一定程度上妨碍了患者知情权的实现，封存病历的规定也存在一定的问题，另外，技术鉴定需要病历原件的要求也可能成为阻碍启动鉴定程序的障碍，这些尚需要有权部门在今后立法过程中予以考虑。

关键词：医疗事故、病历、技术鉴定、知情权

在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（后简称《条例》）第九条规定："严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料"，第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要分析：

一、病历资料的法律属性和分类

病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。

根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识［１］。

根据《条例》第十条的规定，客观性病历应包括门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

二、病历资料的封存和启封

病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。

根据《条例》第十六条的规定："发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。"可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。

《条例》第二十八条第四款同时也规定："医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的"过错责任"。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中必须保证其完整性和真实性，其重要意义是不言而喻的。

三、存在的相关问题

随着《条例》及其相关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但是现行的相关规定仍存在一些瑕疵，对患者方面知情同意权的保护、医疗事故技术鉴定程序的启动以及病历的封存产生了一些影响。

（1）患者知情同意权的范围

根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法、内容等，由此患者也应有权获得与自己利益相关的病历资料。

根据《条例》第十条的规定，患者可以复印或复制相关的病历资料只是客观性病历资料，而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的，其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果，某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［２］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都应该是对患者诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴定，主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交，对于患者而言，也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力，只同意患者复印或复制客观性病历资料，实际在一定程度上限制了患者对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方无法真正体现平等的地位，患者方面在调查取证中也会出现很多困难，并且有可能因此承担更多的败诉风险。所以区分病历资料的主观和客观，并不一定能有效地维护患者方面的权利，同时也有违证据真实性的属性要求。

另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许患者方面代理人如律师参加复印病历过程的理由，也可能会使本身在医学上处于弱势的患者更加难以得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。

（２）病历资料的复印件是否能启动鉴定程序

根据《条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改的，而对此复印件是难以真实反映出来的。根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下才能作为认定事实的依据。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。

所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《条例》并未有明确规定。

国务院


基本农田保护条例（1994）

中华人民共和国国务院令 第162号


第一章 总则

第一条 为了对基本农田实行特殊保护，促进农业生产和国民经济的发展，根据《中华人民共和国农业法》和《中华人民共和国土地管理法》的规定，制定本条例。
第二条 本条例所称基本农田，是指根据一定时期人口和国民经济对农产品的需求以及对建设用地的预测而确定的长期不得占用和基本农田保护区规划期内不得占用的耕地。
　　 本条例所称基本农田保护区，是指为对基本农田实行特殊保护而依照法定程序划定的区域。
第三条 基本农田保护的划定、保护和监督管理，适用本条例；本条例未作规定的，适用《中华人民共和国土地管理法》和其他有关法律、法规。
第四条 基本农田保护应当贯彻全面规划、合理利用、用养结合、严格管理的方针。
第五条 县级以上地方各级人民政府应当将基本农田保护工作纳入国民经济和社会发展计划，作为政府领导任期目标责任制的重要内容，由上一级人民政府监督实施。
第六条　一切单位和个人都有保护基本农田的义务，并有权对侵占、破坏基本农田以及其 他违反本条例的行为进行检举、控告。
第七条　国务院土地管理部门和国务院农业行政主管部门按照本条例和国务院规定的职责分工，负责全国的基本农田保护管理工作。
　　县级以上地方各级人民政府土地管理部门和农业行政主管部门按照本条例和本级人民政府规定的职责分工，负责本行政区域内的基本农田保护管理工作。
　　乡级人民政府负责本行政区域内的基本农田保护管理工作。
第八条　国务院对在基本农田保护工作中取得显著成绩的单位和个人，予以奖励。

第二章 划定

第九条　国务院土地管理部门和国务院农业行政主管部门应当会同其他有关部门编制全国基本农田保护区规划，报国务院批准。
　　县级以上地方各级人民政府土地管理部门和同级农业行政主管部门应当会同其他有关部门根据上一级人民政府的基本农田保护区规划，编制本行政区域内的基本农田 保护区规划，经本级人民政府审定，报上一级人民政府批准。
　　乡级人民政府应当根据县级人民政府的基本农田保护区规划编制本行政区域的基本农田保护区规划，报县级人民政府批准。
　　经批准的基本农田保护区规划需要调整的，必须经原审批机关批准。
第十条　基本农田保护区规划　土地利用总体规划和农业资源调查区划为依据，并与城市规划、村镇建设规划相协调。
第十一条　各级人民政府编制基本农田保护的数量指标和布局安排，并逐级分解下达。
第十二条　下列耕地原则上应当划入基本农田保护区：
　　（一）国务院有关主管部门和县级以上地方人民政府批准确定的粮、棉、油和名、优、特新农产品生产基地；
　　（二）高产、稳产田和有良好的水利与水土保持设施的耕地以及经过治理、改造和正在实施改造计划的中低产田；
　　（三）大中城市蔬菜生产基地；
　　（四）农业科研、教学试验田。
第十三条　划入基本农田保护区的耕地分为下列两级：
　　（一）生产条件好、产量高、长期不得占用的耕地，划为一级基本农田；
　　（二）生产条件较好、产量较高、规划期内不得占用的耕地，划为二级基本农田。
第十四条　基本农田保护区的划区定界工作，以乡（镇）为单位进行，由县级人民政府土地管理部门会同同级农业行政主管部门组织实施。
　　划分的基本农田保护区，由县级人民政府设立保护标志，予以公告，由县级人民政府土地管理部门建立档案并抄送同级农业行政主管部门。任何单位和个人不得破坏或者擅自改变基本农田保护区的保护标志。
　　基本农田保护区划定后，由县级人民政府的上一级人民政府组织验收。
第十五条　划定基本农田保护区时不得擅自改变原承包者的承包经营权。
第十六条　划定基本农田保护区的技术规程由国务院土地管理部门会同国务院农业行政主管部门制定。

第三章 保护

第十七条　基本农田保护区一经划定，任何单位和个人不得擅自改变或者占用。国家能原、交通、水利等　重点建设项目选址确实无法避开基本农田保护区，需要占用基本农田保护区内耕地的，必须依照《中华人民共和国土地管理法》规定的审批程序和审批权限向县级以上人民政府土地管理部门提出申请，经同级农业行政主管部门签署意见后，报县级以上人民政府批准。
　　前款所列建设项目占用一级基本农田500亩以下的，必须报省、 自治区、直辖市人民政府批准；占用一级基本农田超过500亩的，必须报国务院批准。
第十八条　设立开发区，不得占用基本农田保护区内的耕地；因特殊情况确需占用的，有关单位申报设立开发区时，必须附具省级以上人民政府土地管理部门和农业行政主管部门的意见。
第十九条　非农业建设经批准占用基本农田保护区内耕地的，除依照《中华人民共和国土地管理法》和有关行政法规的规定缴纳税费外，并应当按照“占多少， 垦多少”的原则， 由用地单位或者个人负责开垦与所占耕地的数量和质量相当的耕地；没有条件开垦或者开垦的耕地不符合要求的，必须按照省、自治区、直辖市的规定向省、自治区、直辖市人民政府确实的部门缴纳或者补足占用基本农田保护区耕地造地费。占用基本农田保护区内菜地，已按照国家有关规定缴纳新菜地开发建设基金的免缴占用基本农田保护区耕地造地费。以国家投资为主兴建的能源、交通、水利、国防军工等大中型建设项目，经国务院批准，可以免缴基本农田保护区耕地造地费。
　　造地费必须专款专用，用于新的基本农田的开垦、建设和低产田的改造。
第二十条　禁止在基本农田保护区内建窑、建房、建坟或者擅自挖砂、采石、采矿、取土 、堆放固体废弃物。
　　禁止擅自将基本农田保护区内的耕地转为非耕地。
第二十一条　禁止任何单位和个人闲置、荒芜基本农田保护区内的耕地。已办理审批手续的开发区和其他非农业建设占用的基本农田保护区的耕地，一年内不用而又可以耕种并收获 ， 应当由原耕种该耕地的集体或者个人继续耕种，也可以由建设单位组织耕种；一年以上未动工兴建而闲置未用的，应当按照省、自治区、直辖市的规定缴纳闲置费；未经原批准机关同意，连续二年未使用的，由县级人民政府土地管理部门报本级人民政府批准，收回用地单位的土地使用权，注销土地使用证。承包经营基本农田保护区内耕地的个人弃耕抛荒的，由农村集体经济组织收回承包经营权。
第二十二条　利用基本农田从事农业生产的单位和个人应当和培肥地力。国家提倡和鼓励农业生产者对其经营的基本农田施用有机肥料，合理施用化肥和农药。
第二十三条　县级人民政府应当根据当地实际情况制定基本农田保护区内耕地地力分等 定级办法， 由其农业行政主管部门会同土地管理部门组织实施，对基本农田保护区内耕地地力分等　，并建立档案。
第二十四条　农村集体经济组织或者村民委员会应当定期或者在基本农田保护区内耕地承包经营权变更时，对基本农田保护区内耕地地力等级进行评定。
第二十五条　县级以上地方各级人民政府农业行政主管部门应当逐步建立 基本农田保护区内耕地地力与施肥效益长期定位监测网点， 定期向本级人民政府提出保护区内耕地地力变化状况报告以及相应的地力保护措施，并为农业生产者提供施肥指导服务。
第二十六条　县级以上人民政府农业行政主管部门应当会同同级环境保护行政主管部门对基本农田保护区内耕地环境污染监测与评价，并定期向本级人民政府提出环境质量与发展趋势的报告。
第二十七条　因特殊情况确需占用基本农田保护区耕地兴建国家重点建设项目的，必须遵守国家有关建设项目环境保护管理的规定。在建设项目环境影响报告书中，应当有基本农田环境保护方案；环境保护行政主管部门在审批时，应当征得同级农业行政主管部门对基本农田保护方案的同意。
第二十八条　向基本农田保护区提供肥料和作为肥料的城市垃圾、 污泥的，必须符合国家有关标准。
第二十九条　因发生事故或者其他突然性事件， 造成或者可能造成基本农田环境污染事故的，当事人必须立即采取措施处理，并向当地环境保护行政主管部门和农业行政主管部门报告，接受调查处理。

第四章 监督管理

第三十条　在建立基本农田保护区的地方，县级以上地方人民政府应当与下一级人民政府签订基本农田保护责任书，乡级人民政府应当与农村集体经济组织或者村民委员会签订基本农田保护责任书。
　　基本农田保护责任书应当包括下列内容：
　　（一）基本农田范围、面积、地块；
　　（二）基本农田的等级；　　　　　　　　　　　　
　　（三）保护措施；
　　（四）当事人的权利与义务；
　　（五）奖励与处罚。
　　农业承包合同应当载明承包农户和专业队（组）对基本农田的保护责任。
第三十一条　县级人民政府应当建立基本农田保护监督检查制度，定期组织土地管理部门、农业行政主管部门以及其他有关部门对基本农田保护情况进行检查，将检查情况书面报告上一级人民政府，被检查的单位和个人应当如实提供有关情况和资料，不得拒绝。
第三十二条　县级以上地方人民政府土地管理部门和农业行政主管部门对本行政区域内发生的破坏基本农田保护区内耕地的行为，有权责令纠正。

第五章 法律责任

第三十三条　违反本条例规定，有下列行为之一的，依照《中华人民共和国土地管理法》的有关规定给予处罚；
　　（一）未经批准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用基本农田保护区内耕地的；
　　（二）无权批准征用、使用基本农田保护区内耕地的单位或者个人非法批准占用的；
　　（三）超越批准权限非法批准占用基本农田保护区内耕地的；
　　（四）买卖或者以其他正式非法转 让基本农田保护区内耕地的。
第三十四条　违反本条例规定，破坏或者擅自改变基本农田保护的保护标志的，由土地管理部门或者其授权的农业行政主管部门责令恢复原状，可以并处500元以下罚款。
第三十五条　违反本条例规定，在基本农田建窑、建房、建坟或者擅自挖砂、采石、采矿、取土 ，严重毁坏种植条件的， 依照《中华人民共和国土地管理法》的规定责令限期治理，可以并处被毁坏耕地每平方米15元以下的罚款。
第三十六条　单位非法占用基本农田保护区耕地造地费或者闲置费的，由省、自治区、直辖市人民政府规定的县级以上地方人民政府有关部门责令退赔，可以处以非法占用款额三倍以下的罚款，对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员由其所在单位或者上级机关给予行政处分；个人非法占用的，以贪污论处。
第三十七条　向基本农田提供不符合国家有关标准的肥料或者城市垃圾、污泥的，由县级以上地方人民政府农业行政主管部门给予警告或者处以罚款。

第六章 附则

第三十八条　省、自治区、直辖市人民政府可以根据当地的实际情况，将其他农业生产用地划为保护区。保护区内的其他农业生产用地的保护和管理，可以参照本条例执行。
第三十九条　省、自治区、直辖市人民政府可以根据本条例制定实施细则。
第四十条　本条例自1994年10月1日起施行。